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Déroulement d'une hospitalisation et prise en charge par l'Assurance maladie

Vous souhaitez savoir quelles sont les formalités d'admission en cas d'hospitalisation en urgence et qu'elle est la prise en charge ? Des procédures existent liées aux formalités d'admission et de sortie. L’Assurance maladie (Sécurité sociale) vous rembourse une partie des frais d'hospitalisation sous certaines conditions. Il existe plusieurs dispositifs pour la prise en charge des frais restant à votre charge. Nous vous exposons les règles à connaître.

Le séjour à l'hôpital fait l'objet d'une page spécifique.

Quel établissement hospitalier choisir ?

Vous pouvez choisir :

  • Un hôpital public

  • Une clinique privée conventionnée

  • Ou une clinique privée non conventionnée

Sur prescription de votre médecin, vous pouvez bénéficier dans certains cas d'une hospitalisation à domicile.

Attention

Si vous choisissez une clinique privée non conventionnée, les frais restant à votre charge sont plus importants, car les tarifs appliqués sont plus élevés que les tarifs conventionnels.

Pour vous aider dans le choix d'un établissement, vous pouvez :

Quelles sont les formalités d'admission ?

Les formalités ne sont pas toutes les mêmes selon que vous soyez ou non admis en urgence.

Cas général

Si votre entrée à l'hôpital est prévue à l'avance c'est-à-dire programmée (exemple : vous avez une date précise pour une opération), elle se fait au service des admissions de l'établissement.

Documents à présenter

Vous devez présenter les documents suivants :

  • Pièce d'identité (exemples : carte d'identité, passeport...) ou livret de famille

  • Carte vitale (mise à jour) et votre attestation de droits

  • Carte ou attestation de complémentaire santé ou de mutuelle si vous en avez une

  • Si votre hospitalisation est liée à un accident du travail ou à une maladie professionnelle, la «  feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle  » remise par votre employeur ou par votre caisse d'Assurance maladie.

Selon votre situation, il faudra également le justificatif des droits :

Si vous n'avez pas ces documents, vous devez présenter selon votre cas :  

  • Dernier bulletin de salaire (si vous êtes salarié)

  • Ou dernière attestation de versement d'allocation chômage si vous êtes demandeur d'emploi indemnisé par France Travail (anciennement Pôle emploi)

  • Ou titre de pension de retraite ou d'invalidité ou de rente d'incapacité permanente

  • Ou carte européenne d'assurance maladie (CEAM) ou le formulaire E112, si vous êtes ressortissant d'un pays de l'Union européenne - Espace économique européen (UE-EEE) ou de Suisse

  • Ou la prise en charge délivrée par votre organisme de sécurité sociale, si vous êtes ressortissant d'un autre pays (hors UE-EEE-Suisse)

À noter

si vous ne pouvez fournir aucun de ces justificatifs, votre caisse d'Assurance maladie peut établir, sous certaines conditions, une attestation d'admission en urgence à l'aide médicale de l'État (AME). Cette procédure se fera à votre demande ou à l'initiative de l'établissement de santé dans lequel vous êtes admis.

Informations pouvant êtes données

Des informations médicales peuvent être utiles :

  • Résultats d'examens (exemples : analyses, radios...)

  • Carnet de santé

  • Carte de groupe sanguin et rhésus

  • Courrier du médecin traitant

Vous devez également indiquer les personnes à tenir informées de votre état de santé (famille, proches, personne de confiance...).

Une fois votre dossier enregistré, le service des admissions vous remet un bulletin de situation ou d'hospitalisation. Il fait office d'avis d'arrêt de travail.

Vous devez l'envoyer dans les 48 heures qui suit votre hospitalisation à :

  • Votre employeur si vous êtes salarié

  • France Travail (anciennement Pôle emploi) si vous êtes demandeur d'emploi

  • Votre caisse d'Assurance maladie

En effet, ce bulletin permet à votre caisse d'Assurance maladie de calculer et de vous verser vos indemnités journalières.

À noter

Si votre état de santé ne vous permet pas de respecter ce délai de 48 heures, l'établissement hospitalier effectue les démarches nécessaires.

Livret d'accueil

Un livret d'accueil est remis à toute personne hospitalisée.

Il présente les informations concernant notamment les points suivants :

  • Établissement (organisation, formalités administratives...)

  • Conditions dans lesquelles sont examinées les plaintes et réclamations

  • Conditions de visite et d'accueil des proches, droits et obligations des patients, procédures de dépôts d'argent et de valeur...

  • Activités, services et prestations de l'établissement (horaire du service social, mise à disposition d'une bibliothèque, espace de pratique religieuse...)

  • Associations de bénévoles intervenant dans l'établissement

 La charte de la personne hospitalisée - APPLICATION/PDF - 613.5 KB  et un questionnaire de sortie y sont annexés.

    Entrée d'urgence

    Documents à présenter

    Dès que votre état de santé le permet, vous ou un de vos proches devez présenter les documents nécessaires au bureau des admissions notamment :

    • Pièce d'identité (exemples : carte d'identité, passeport...)

    • Carte vitale

    • Et attestation de droits

    Dans tous les cas, si vous travaillez, il faut prévenir (ou faire prévenir) votre employeur.

    À noter

    L’accès au service public hospitalier est garanti aux personnes les plus démunies. Les personnes qui ne peuvent pas justifier d’une prise en charge par l’Assurance maladie ou l’aide médicale de l’État sont prises en charge au sein des établissements de santé publics et des établissements de santé privés participant au service public hospitalier pour les soins urgents.

    Livret d'accueil

    Un livret d'accueil est remis à toute personne hospitalisée.

    Il présente les informations concernant notamment les points suivants :

    • Établissement (organisation, formalités administratives...)

    • Conditions dans lesquelles sont examinées les plaintes et réclamations

    • Conditions de visite et d'accueil des proches, droits et obligations des patients, procédures de dépôts d'argent et de valeur...

    • Activités, services et prestations de l'établissement (horaire du service social, mise à disposition d'une bibliothèque, espace de pratique religieuse...)

    • Associations de bénévoles intervenant dans l'établissement

     La charte de la personne hospitalisée - APPLICATION/PDF - 613.5 KB  et un questionnaire de sortie y sont annexés.

      Quelles sont les formalités de sortie ?

      L'établissement hospitalier vous délivre un bon de sortie.

      Pour être remboursé des frais d'hospitalisation, vous devez adresser ce document à votre  CPAM  dans les plus brefs délais.

      Où s'adresser ?

       Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) 

      À noter

      Le service social de votre caisse d'Assurance maladie peut vous rencontrer à votre domicile pour évaluer vos besoins et envisager avec vous les aides adaptées (aide ménagère, technique, financière, adaptation du logement...).

      Contactez votre Caisse d'assurance retraite et de la santé au travail (Carsat).

      Où s'adresser ?

       Caisse d'assurance retraite et de la santé au travail (Carsat) 

      Quel est le taux de prise en charge par l'Assurance maladie ?

      Dans un hôpital public ou une clinique privée conventionnée, l'Assurance maladie prend en charge les frais suivants :

      • Frais liés à votre hospitalisation à  80 %  du tarif conventionnel (sauf cas particuliers)

      • Soins réalisés avant ou après votre hospitalisation (consultation chez un anesthésiste par exemple). Le taux de prise en charge varie selon les soins dispensés

      À noter

      Votre mutuelle peut prendre en charge les  20 %  qui restent ainsi que certains suppléments ou dépassements d'honoraires.

      Renseignez-vous auprès de votre mutuelle pour savoir si votre contrat le prévoit.

      Dans certaines situations, vous pouvez bénéficier d'une prise en charge intégrale par l'Assurance maladie (hormis parfois le forfait hospitalier et les suppléments pour confort personnel).

      La prise en charge peut également être intégrale notamment si vous êtes dans l'une des situations suivantes :

      • Vous êtes hospitalisé plus de 30 jours consécutifs (votre prise en charge à  100 %  débute alors le 31e jour)

      • Vous êtes hospitalisé en raison d'une affection longue durée.

      • Vous touchez une pension d'invalidité, d'une pension de veuf ou veuve invalide, d'une pension vieillesse qui a remplacé votre pension d'invalidité, ou d'une pension militaire

      • Vous touchez la complémentaire santé solidaire ou l'aide médicale de l’État

      • Pour votre nouveau-né, s'il est hospitalisé dans les 30 jours suivant sa naissance 

      • Vous dépendez du  régime local d'Alsace-Moselle 

      Qu'est-ce que le forfait hospitalier ?

      Le forfait hospitalier représente votre participation financière aux frais d'hébergement et d'entretien entraînés par votre hospitalisation.

      Il n'est donc pas pris en charge par l'Assurance maladie.

      En principe, Il est dû pour chaque journée d'hospitalisation, y compris le jour de sortie.

      Son montant est le suivant :

      •  20 €  par jour en hôpital ou en clinique

      •  15 €  par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé

      Toutefois, vous ne payez pas le forfait journalier si vous vous trouvez notamment dans l'une des situations suivantes :

      • Vous êtes hospitalisé pendant les 4 derniers mois de la grossesse, pour l'accouchement et les 12 jours après l'accouchement

      • Votre bébé est hospitalisé dans les 30 jours suivant sa naissance

      • Vous êtes hospitalisé suite à un accident du travail ou à une maladie professionnelle

      • Vous êtes en hospitalisation à domicile

      • Votre enfant handicapé de moins de 20 ans est hébergé dans un établissement d'éducation spéciale ou professionnelle

      • Vous touchez une pension militaire

      • Vous êtes victime d'un acte de terrorisme et bénéficiant d'une prise en charge intégrale pour les soins en rapport avec cet événement

      • Vous dépendez du  régime local d'Alsace-Moselle 

      À savoir

      certains établissements ne sont pas concernés par ce forfait (par exemple, les Ehpad, unités de soins de longue durée).

      Si vous avez une complémentaire santé, à titre individuel ou collective par le biais de votre employeur, les frais restant à votre charge peuvent vous être remboursés en partie ou en totalité. Renseignez-vous auprès de votre complémentaire santé.

      À savoir

      Si vous n'avez pas de complémentaire santé et que vos ressources sont insuffissantes pour régler les frais d'hospitalisation, vous pouvez demander :

      Où s'adresser ?

       Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) 

      Quels sont les suppléments pour confort personnel ?

      Il peut s'agir notamment d'un supplément pour une chambre particulière, le téléphone, la télévision, etc.

      Ces frais sont à votre charge.

      Cependant, si vous avez une complémentaire santé, à titre individuel ou collective par le biais de votre employeur, ces frais peuvent vous être remboursés en partie ou en totalité. Renseignez-vous auprès de votre complémentaire santé.

      À savoir

      Si vous n'avez pas de complémentaire santé et que vos ressources sont insuffissantes pour régler les frais d'hospitalisation, vous pouvez demander :

      Où s'adresser ?

       Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) 

      Quel remboursement pour les dépassements d'honoraires médicaux ?

      Vous devez être informé de ces dépassements d'honoraires.

      Ces frais sont à votre charge.

      Si vous avez une complémentaire santé, à titre individuel ou collective par le biais de votre employeur, les frais restant à votre charge peuvent vous être remboursés en partie ou en totalité. Renseignez-vous auprès de votre complémentaire santé.

      À savoir

      Si vous n'avez pas de complémentaire santé et que vos ressources sont insuffissantes pour régler les frais d'hospitalisation, vous pouvez demander :

      Où s'adresser ?

       Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) 

      Et aussi...

      Pour en savoir plus

      Où s'informer ?

      • Santé Info Droits

        Ligne téléphonique créée par un collectif d'associations d'usagers pour fournir des informations juridiques ou sociales liées à la santé

        Par téléphone

        01 53 62 40 30

        Prix d'un appel local

        Service ouvert :

        Les lundi, mercredi et vendredi de 14h à 18h

        Les mardi et jeudi de 14h à 20h.

        Par formulaire

        Vous pouvez aussi poser votre question en remplissant le  formulaire de contact  ;

        À partir de ce formulaire, vous pouvez demander à être rappelé.

        Le délai de réponse par courriel est de 15 jours.

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      Textes de référence