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Ticket modérateur, forfait et franchises (Sécurité sociale)

Vous vous demandez si l'Assurance maladie (Sécurité sociale) prend en charge l'intégralité des frais médicaux ? Elle ne rembourse pas complètement les frais médicaux. En effet, une partie des dépenses reste à votre charge : ticket modérateur, forfait de  24 €  pour certains actes lourds, participation forfaitaire de  2 € , franchises médicales. Cependant, des exceptions existent. Nous vous exposons ici les règles à connaître.

Ticket modérateur

Définition

Le ticket modérateur représente la part des dépenses qui reste à votre charge après remboursement de l'Assurance maladie et avant déduction des participations forfaitaires.

Le ticket modérateur s'applique à toutes les prestations prises en charge par l'Assurance maladie (exemples : consultation chez un médecin, achat de médicaments prescrits).

Personnes exonérées

Dans certaines situations (par exemple en cas d'affection de longue durée - ALD, si vous êtes enceintefrais liés à une IVG), vous êtes dispensé de payer le ticket modérateur.

L'Assurance maladie le prend alors en charge à  100 %  dans la limite des tarifs conventionnels.

Montant 

Le montant du ticket modérateur varie selon les prestations (soins, médicaments, appareillage...).

Par exemple, pour une consultation de votre médecin traitant généraliste, il est égal à  9 € .

Détail du calcul :

  • Tarif conventionnel :  30 € 

  • Prise en charge à  70 %  par l'Assurance maladie :  21,00 € 

  • Montant du ticket modérateur :  9 € .

Majoration

Le ticket modérateur peut être majoré si vous consultez un professionnel de santé hors parcours de soins coordonnés.

Par exemple, pour la consultation d'un médecin généraliste hors parcours de soins coordonnés, il est égal à  21,0 € .

Détail du calcul :

  • Tarif conventionnel :  30 € 

  • Prise en charge à  30 %  par l'assurance maladie :  9,00 € 

  • Montant du ticket modérateur : 21,0 € .

Rappel

Le ticket modérateur représente la part des dépenses qui reste à votre charge après remboursement de l'Assurance maladie et avant déduction des participations forfaitaires.

La majoration n'est pas remboursée par les complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable.

Paiement

Le ticket modérateur est déduit automatiquement du montant de vos remboursements. Il figure en déduction sur les relevés de remboursement.

À savoir

Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge le ticket modérateur selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.

Forfait de 24 € pour certains actes lourds

Prestations concernées ou non

Le ticket modérateur est remplacé par une participation forfaitaire pour certains actes médicaux lourds (actes dont le tarif est au moins égal à  120 € ).

Certains actes et certains frais ne sont pas concernés par la participation forfaitaire et sont pris en charge à  100 % . Par exemple :

  • Frais d'hospitalisation à partir du 31e jour d'hospitalisation consécutif

  • Frais de transport d'urgence, en cas d'hospitalisation au cours de laquelle est effectué un acte dont le tarif est supérieur ou égal à  120 € .

Montant

Le forfait est de  24 € .

Il en est de même si plusieurs actes lourds sont effectués au cours d'une même consultation ou hospitalisation.

Personnes exonérées

Le forfait ne s'applique pas aux personnes qui bénéficient d'une prise en charge à  100 %  en raison de leur situation ou de leur état de santé.

Il s'agit notamment des personnes suivantes :

Paiement

Vous devez régler directement le forfait dont vous êtes redevable au professionnel de santé ou à l'établissement de santé.

Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge le forfait selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès d'elle.

Forfait de participation aux urgences non suivie d'une hospitalisation

Définition

Cette participation forfaitaire est due à la suite d'un passage aux urgences qui n'est pas suivi d'une hospitalisation en service de médecine, de chirurgie, d'obstétrique ou d'odontologie au sein de l'établissement.

Montant

Le montant du forfait est de  19,61 € .

Ce forfait est réduit quelque soit le motif du passage à  8,49 €  pour les assurés suivants :

À savoir

La mutuelle ou la complémentaire santé rembourse intégralement ce forfait.

Personnes exonérées

Le forfait ne s'applique pas quel que soit le motif du passage pour les personnes suivantes :

  • Femme enceinte à compter du 6e mois pour tous les soins

  • Nouveau-nés de moins d’un mois

  • Personne qui touche une rente ou une allocation versée au titre de la législation des accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) avec une incapacité au moins égale à 2/3

  • Pensionné miliaire ou pour invalidité.

Enfin, ce forfait ne s'applique pas pour les personnes suivantes quand leur passage aux urgences est lié à leur situation spécifique :

  • Donneur d'organes

  • Victime d'un acte de terrorisme

  • Victime d'un risque sanitaire grave et exceptionnel

  • Mineur victime de sévices sexuels.

Participation forfaitaire de 2 €

Prestations concernées

Une participation forfaitaire reste à votre charge à chaque consultation ou acte médical, sauf notamment dans le cadre d'une hospitalisation complète d'une ou plusieurs journées.

Cette participation s'applique également à tout acte de radiologie ou de biologie médicale.

Montant

La participation forfaitaire est de  2 €  dans la limite de  50 €  par an et par personne.

Le nombre maximum de participations forfaitaires à votre charge au cours d'une année civile est de  50 € .

Si au cours de la même journée, vous consultez plusieurs fois le même médecin ou si vous bénéficiez de plusieurs actes effectués par le même professionnel, le nombre de participations forfaitaires supportées ne peut être supérieur à 4, soit  8 €  par jour maximum.

Exemple

Si un médecin réalise 6 actes différents au cours d'une même consultation, la participation maximale sera de  8 €  pour la consultation de ce médecin.

Personnes exonérées

La participation forfaitaire de  2 €  ne s'applique pas aux personnes suivantes :

Paiement

Les participations forfaitaires sont automatiquement déduites du montant de vos remboursements. Elles figurent en déduction sur les relevés de remboursement.

La participation forfaitaire de  2 €  n'est pas remboursée par les complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable.

Franchises médicales

Prestations concernées

Une franchise médicale reste à votre charge pour les frais suivants :

  • Médicaments

  • Actes paramédicaux

  • Transports sanitaires.

À noter

La franchise ne concerne pas :

  • Les médicaments prescrits lors d'une hospitalisation

  • Les actes paramédicaux effectués lors d'une hospitalisation.

Elle ne s'applique pas non plus aux transports d'urgence.

Montant

Le montant de la franchise est de :

  •  1,00 €  par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement, par exemple un flacon),

  •  1 €  par acte paramédical dans la limite de  4 €  par jour,

  •  4 €  par transport sanitaire dans la limite de  8 €  par jour.

Le montant de la franchise est plafonné à  50 €  par an et par personne.

Personnes exonérées

La franchise ne s'applique pas aux personnes suivantes :

Paiement

Les franchises médicales sont automatiquement déduites du montant de vos remboursements. Elles figurent en déduction sur les relevés de remboursement.

Les franchises médicales ne sont pas remboursées par les complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable.

Pour en savoir plus

Où s'informer ?

  • Santé Info Droits

    Ligne téléphonique créée par un collectif d'associations d'usagers pour fournir des informations juridiques ou sociales liées à la santé

    Par téléphone

    01 53 62 40 30

    Prix d'un appel local

    Service ouvert :

    Les lundi, mercredi et vendredi de 14h à 18h

    Les mardi et jeudi de 14h à 20h.

    Par formulaire

    Vous pouvez aussi poser votre question en remplissant le  formulaire de contact  ;

    À partir de ce formulaire, vous pouvez demander à être rappelé.

    Le délai de réponse par courriel est de 15 jours.

Textes de référence