particuliers

Remboursement d'une consultation médicale

À quelle hauteur serez-vous remboursé après être allé chez le médecin ? Lorsque vous consultez un médecin, le montant du remboursement varie en fonction de plusieurs critères : le respect du parcours de soins coordonnés, la discipline (généraliste ou spécialiste) et le conventionnement du médecin. Nous vous présentons la règlementation à connaître.

Les règles sont différentes pour un enfant de moins de 16 ans.

Respect du parcours

Tous les bénéficiaires de l'Assurance maladie sont remboursés partiellement des frais de consultation d'un médecin.

Les tarifs de remboursement des consultations médicales diffèrent selon que le médecin est généraliste ou spécialiste. De plus, parmi les spécialistes, certains bénéficient de tarifs particuliers : psychiatres, neuropsychiatres, neurologues, pédiatres et cardiologues.

Le médecin correspondant peut être consulté pour un avis ponctuel ou régulier avec l'accord du médecin traitant. Les tarifs de ce médecin sont spécifiques.

Le remboursement de la consultation varie également en fonction du type du médecin. Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif fixé par convention avec l'Assurance maladie. Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres.

Vous pouvez consulter directement certains spécialistes sans passer par votre médecin traitant (exemples : gynécologue, chirurgien-dentiste).

La situation varie selon le médecin est adhérent à l'Optam ou non.

L'Optam (option pratique tarifaire maîtrisée, anciennement contrat d'accès aux soins) est un accord entre les médecins conventionnés et l'assurance maladie. Cet accord autorise des dépassements d'honoraires encadrés.

Vous pouvez savoir si votre médecin y a adhéré en consultant le  site ameli.direct .

Médecin traitant

Généraliste

Rappel

Ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant.

Tarifs et remboursement d'une consultation chez un généraliste

Secteur

Tarif

Base de remboursement

Montant remboursé (après déduction du forfait de  2 € )

Secteur 1

 30 € 

 30 € 

 19,00 € 

Secteur 1 (consultation complexe)

 47,50 € 

 47,50 € 

 31,25 € 

Secteur 1 (consultation très complexe)

 60 € 

 60 € 

 40 € 

Adhérant au contrat d'accès aux soins

Honoraires avec dépassement maîtrisé

 30 € 

 19,00 € 

Secteur 2

Honoraires libres

 23 € 

 14,10 € 

    Spécialiste

    Rappel

    Ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant.

    Tarifs et remboursement d'une consultation chez un spécialiste

    Secteur

    Tarif

    Base de remboursement

    Montant remboursé (après déduction du forfait de  2 € )

    Secteur 1

    (Hormis pédiatre, gériatre, gynécologue médicale, psychiatre, neurologue, médecine physique et de réadaptation)

     26,5 € 

     26,5 € 

     16,55 € 

    Secteur 1 (consultation complexe)

     47,50 € 

     47,50 € 

     31,25 € 

    Secteur 1 (consultation très complexe)

     60 € 

     60 € 

     40 € 

    Adhérant au contrat d'accès aux soins

    Honoraires avec dépassement maîtrisé

     26,5 € 

     16,55 € 

    Secteur 2

    Honoraires libres

     23 € 

     14,10 € 

      Psychiatre, neurologue

      Rappel

      Ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant.

      Tarifs et remboursement d'une consultation chez un psychiatre ou neurologue

      Secteur

      Tarif

      Base de remboursement

      Montant remboursé (après déduction du forfait de  2 € )

      Secteur 1

       55,00 € 

       55,00 € 

       36,50 € 

      Secteur 1 (consultation très complexe)

       60 € 

       60 € 

       40 € 

      Adhérant au contrat d'accès aux soins

      Honoraires avec dépassement maîtrisé

       55,00 € 

       36,50 € 

      Secteur 2

      Honoraires libres

       42,5 € 

       27,75 € 

          Médecin correspondant (régulier)

          Généraliste

          Rappel

          Ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant.

          Tarifs et remboursement d'une consultation chez un généraliste

          Secteur

          Tarif

          Base de remboursement

          Montant remboursé (après déduction du forfait de  2 € )

          Secteur 1

           31,5 € 

           31,5 € 

           20,05 € 

          Adhérant au contrat d'accès aux soins

          Honoraires avec dépassement maîtrisé

           31,5 € 

           20,05 € 

          Secteur 2

          Honoraires libres

           23 € 

           14,10 € 

            Spécialiste

            Ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant.

            Ils concernent le professionnel de santé spécialiste (sauf pédiatre, gériatre, gynécologue médicale, psychiatre, neurologue, médecine physique et de réadaptation).

            Tarifs et remboursement d'une consultation chez un spécialiste

            Secteur

            Tarif

            Base de remboursement

            Montant remboursé (après déduction du forfait de  2 € )

            Secteur 1

             31,5 € 

             31,5 € 

             20,05 € 

            Adhérant au contrat d'accès aux soins

            Honoraires avec dépassement maîtrisé

             31,5 € 

             20,05 € 

            Secteur 2

            Honoraires libres

             23 € 

             14,10 € 

                Médecin correspondant (ponctuel)

                Spécialiste

                Rappel

                Ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant.

                Tarifs et remboursement d'une consultation chez un spécialiste correspondant ponctuel

                Secteur

                Tarif

                Base de remboursement

                Montant remboursé (après déduction du forfait de  2 € )

                Secteur 1

                 60 € 

                 60 € 

                 40,00 € 

                Adhérant au contrat d'accès aux soins

                Honoraires avec dépassement maîtrisé

                 60 € 

                 40,00 € 

                Secteur 2

                Honoraires libres

                 60 € 

                 40,00 € 

                  Psychiatre, neurologue

                  Rappel

                  Ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant.

                  Tarifs et remboursement d'une consultation chez un psychiatre ou neurologue correspondant ponctuel

                  Secteur

                  Tarif

                  Base de remboursement

                  Montant remboursé (après déduction du forfait de  2 € )

                  Secteur 1

                   67,50 € 

                   67,50 € 

                   45,25 € 

                  Adhérant au contrat d'accès aux soins

                  Honoraires avec dépassement maîtrisé

                   67,50 € 

                   45,25 € 

                  Secteur 2

                  Honoraires libres

                   67,50 € 

                   45,25 € 

                      Spécialiste

                      Gynécologue et ophtalmologue

                      Rappel

                      Ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant.

                      Tarifs et remboursement d'une consultation chez un gynécologue ou un ophtalmologue

                      Secteur

                      Tarif

                      Base de remboursement

                      Montant remboursé (après déduction du forfait de  2 € )

                      Secteur 1

                       37 € 

                       37 € 

                       23,90 € 

                      Secteur 1 (consultation très complexe)

                       53 € 

                       53 € 

                       31,25 € 

                      Adhérant au contrat d'accès aux soins

                      Honoraires avec dépassement maîtrisé

                       37 € 

                       23,90 € 

                      Secteur 2

                      Honoraires libres

                       23 € 

                       14,10 € 

                        Psychiatre (patient de 16 à 25 ans)

                        Rappel

                        Ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant.

                        Tarifs et remboursement d'une consultation chez un psychiatre (patient de 16 à 25 ans)

                        Secteur

                        Tarif

                        Base de remboursement

                        Montant remboursé (après déduction du forfait de  2 €  pour les plus de 18 ans)

                        Secteur 1

                         67,00 € 

                         67,00 € 

                         44,90 

                        Secteur 1 (consultation très complexe)

                         60 € 

                         60 € 

                         40 € 

                        Adhérant au contrat d'accès aux soins

                        Honoraires avec dépassement maîtrisé

                         62,00 

                         41,40 

                        Secteur 2

                        Honoraires libres

                         42,5 € 

                         27,75 € 

                            À noter

                            Certaines consultations complexes à fort enjeu de santé publique (comme la 1ère consultation d'une jeune fille de 15 à 18 ans souhaitant obtenir une contraception) sont prises en charge à  100 % .

                            Pour connaître le tarif pratiqué par un professionnel de santé, consultez  l'annuaire santé sur le site Ameli .

                            Hors parcours

                            Tous les bénéficiaires de l'Assurance maladie sont remboursés partiellement des frais de consultation d'un médecin.

                            Hors parcours de soins, le taux de remboursement est de  30 %  du tarif conventionnel et le taux du ticket modérateur est de  70 % .

                            Les tarifs et la base de remboursement varient selon la spécialité du médecin consulté directement.

                            Généraliste

                            Tarifs et remboursement d'une consultation chez un généraliste (hors parcours de soins)

                            Secteur

                            Tarif

                            Base de remboursement

                            Montant remboursé (après déduction du forfait de  2 € )

                            Secteur 1

                             30 € 

                             30 € 

                             7,00 € 

                            Adhérant au contrat d'accès aux soins

                            Honoraires avec dépassement maîtrisé

                             30 € 

                             7,00 € 

                            Secteur 2

                            Honoraires libres

                             23 € 

                             4,90 € 

                              Spécialiste

                              Ces tarifs concernent le professionnel de santé spécialiste (sauf pédiatre, gériatre, gynécologue médicale, psychiatre, neurologue, médecine physique et de réadaptation).

                              Tarifs et remboursement d'une consultation chez un spécialiste (hors parcours de soins)

                              Secteur

                              Tarif

                              Base de remboursement

                              Montant remboursé (après déduction du forfait de  2 € )

                              Secteur 1

                               37 €  maximum

                               26,5 € 

                               5,95 € 

                              Adhérant au contrat d'accès aux soins

                              Honoraires avec dépassement maîtrisé

                               26,5 € 

                               5,95 € 

                              Secteur 2

                              Honoraires libres

                               23 € 

                               4,90 € 

                                Psychiatre, neurologue

                                Tarifs et remboursement d'une consultation chez un psychiatre ou un neurologue (hors parcours de soins)

                                Secteur

                                Tarif

                                Base de remboursement

                                Montant remboursé (après déduction du forfait de  2 € )

                                Secteur 1

                                 61 €  maximum

                                 50 € 

                                 13 € 

                                Adhérant au contrat d'accès aux soins

                                Honoraires avec dépassement maîtrisé

                                 50 € 

                                 13 € 

                                Secteur 2

                                Honoraires libres

                                 42,5 € 

                                 10,75 € 

                                  Cardiologue

                                  Tarifs et remboursement d'une consultation chez un cardiologue (hors parcours de soins)

                                  Secteur

                                  Tarif

                                  Base de remboursement

                                  Montant remboursé (après déduction du forfait de  2 € )

                                  Secteur 1

                                   60 €  maximum

                                   52,50 € 

                                   13,75 € 

                                  Adhérant au contrat d'accès aux soins

                                  Honoraires avec dépassement maîtrisé

                                   52,50 € 

                                   13,75 € 

                                  Secteur 2

                                  Honoraires libres

                                   47,73 € 

                                   12,32 € 

                                    Pour connaître le tarif pratiqué par un professionnel de santé, consultez  l'annuaire santé sur le site Ameli .

                                    Pour en savoir plus

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