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Comment recourir au Médiateur de l'Assurance maladie ?

Vous dépendez du régime général de l'Assurance maladie et vous avez déposé une réclamation auprès de votre CPAM ? Si sa réponse ne vous satisfait pas, il est possible de saisir gratuitement le médiateur. Cette réclamation doit relever de sa compétence. Nous vous exposons la réglementation à connaître.

Qui peut saisir le médiateur de l'Assurance maladie ?

Tous les usagers du régime général de l'Assurance maladie peuvent saisir le médiateur.

Dans quels cas saisir le médiateur de l'Assurance maladie ?

Vous pouvez contacter le médiateur si vous vous trouvez dans l'un des cas suivants :

Vous estimez être victime d'un refus de soins discriminatoire et êtes bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire (C2S) ou de l’aide médicale d’Etat (AME)
Vous estimez être victime d’un refus de soins discriminatoire par un professionnel de santé qui ne relève pas d’un ordre professionnel (opticien, audioprothésiste…)
Vous avez déposé une réclamation auprès de l'Assurance maladie et cette réclamation n'a pas abouti.

En savoir plus si vous rencontrez des difficultés pour trouver un médecin traitant

Vous ne pouvez plus contacter le médiateur si vous recherchez un médecin traitant.

Ainsi, si vous n’avez pas réussi à trouver un médecin traitant ou votre médecin traitant n'est pas disponible, vous pouvez contacter une organisation coordonnée territoriale .

En cas de difficulté (exemple : il n'existe pas d'organisation coordonnée territoriale dans votre territoire), vous pouvez contacter votre CPAM.

Où s'adresser ?

Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)

À savoir

Saisir le médiateur ne vous empêche pas de faire un recours auprès du Défenseur des droits.

Que peut faire le médiateur de l'Assurance maladie suite au recours ?

Il faut distinguer selon que le dossier relève ou pas de la compétence du médiateur.

À noter

Le médiateur n'a pas de pouvoir de décision : il émet des avis et propose des solutions à l'amiable.

Saisir le médiateur suspend le délai de recours pour contester une décision prise par l’Assurance Maladie. Dans l’hypothèse où le médiateur confirme qu’il prend en charge votre demande, le délai de recours est suspendu le temps de la médiation.

Le dossier relève de la compétence du médiateur

Le médiateur prend en charge le dossier jusqu'à sa résolution. L'objectif est d'aboutir à une solution acceptable par les 2 parties avec les explications nécessaires à une bonne compréhension.

Le dossier ne relève pas de la compétence du médiateur

Le médiateur oriente le dossier vers le service compétent de votre caisse d'Assurance maladie, vous en informe et veille à ce qu'une réponse adaptée vous soit apportée.

Comment saisir le médiateur de l'Assurance maladie ?

Vous pouvez saisir le médiateur de 2 façons :

Depuis votre compte ameli (version web uniquement)
Ou par un courrier postal adressé à votre caisse d'Assurance maladie.

Un accusé de réception de votre courrier vous est systématiquement envoyé.

À noter

Votre caisse peut éventuellement vous proposer de saisir le médiateur par mail. Elle peut aussi prévoir un accueil téléphonique ou sur rendez-vous. Pour plus d'informations, contactez votre caisse.

Depuis votre compte ameli

https://www.bayonne.fr/mes-demarches/demarches-en-ligne/inscription-sur-les-listes-electorales?cache_cleaned=1F32515F37397F34779F34779F36433F37411F31638F59&xml=R67335

Par courrier postal adressé à votre caisse d'Assurance maladie

Vous rédigez un courrier sur papier libre en vous aidant du modèle de lettre .

Vous adressez ce courrier au médiateur de votre caisse d'Assurance maladie.

Le médiateur vous rappellera, s'il le faut :

Les autres voies de recours possibles
Et les délais encore à votre disposition.