Bozka zerrendetan izenaren ematea

Baionan bozkatzeko, bozka zerrendetan izena emana izan behar da

Bozka zerrendetan izena emateko, inprimakia bete.

 

Cure thermale - Questionnaire de prise en charge (accompagné d'une déclaration de ressources). (Formulaire 11139*03)

Modèle de formulaire mis en ligne pour information.

Pour votre démarche, vous devez utiliser le formulaire original remis par votre médecin.

Le formulaire contient une notice explicative (cerfa n°50270#03).